(Ne)farmakologické možnosti podpory redukce hmotnosti

Nadváha a obezita

Jejich prevalenci v ČR odhaduje WHO na 68 %, samotnou obezitu přes 25 % u mužů i u žen a řadí nás na první místo v Evropě (1). Nadváha je orientačně definována indexem BMI > 25, obezita pak BMI > 30 kg/m2 a mezi její příčiny řadíme faktory genetické i vnějšího prostředí. Nadměrná tělesná hmotnost se tedy týká značné části naší populace, a ne vždy k jejímu řešení dostačují pouze režimová opatření samotná, ačkoli jsou zcela klíčová v přístupu k pacientům. Analýza výživových zvyklostí a složení jídelníčku mnohé napoví, stejně jako zkušenosti s různě drastickými dietami, často několikanásobné. Tyto veskrze negativní zkušenosti pouze přispívají k riziku snížení bazálního metabolismu a negativní zpětnou vazbou dále ztěžují proces redukce hmotnosti.

Režimová opatření – dieta a pohyb

Základním pilířem redukce hmotnosti je pravidelnost v příjmu potravy, vhodný poměr živin a optimální denní energetický příjem pro pozvolnou redukci hmotnosti – k jeho stanovení můžeme nejjednodušeji použít Brockův index (výška v cm – 100 = ideální hmotnost v kg); ideální (nebo cílovou) hmotnost vynásobíme koeficientem 100, čímž získáme doporučený denní energetický příjem v kJ. Pro cílovou hmotnost 60 kg tak vychází 6000 kJ/den (= 1500 kcal/den). Na každý kilogram cílové hmotnosti pak počítáme cca 1 g bílkovin a 1 g tuků na den, zbytek tvoří sacharidy při následování racionálního přístupu k dietě.
Pohybová aktivita k podpoře snižování množství tukové tkáně obnáší sport při střední intenzitě zátěže (60–75 % maximální tepové frekvence) 3–5krát týdně po dobu 40–60 minut (1). V praxi zpočátku dostačují svižné procházky včetně chůze do kopce či chůze do schodů.

Farmakologické možnosti

Léky na obezitu se historicky příliš neosvědčily. Ještě v roce 2010 byl jediný používaný lék Orlistat, který zabraňoval štěpení a vstřebávání tuků v potravě, a tak způsoboval neposlušným pacientům nepříjemné průjmy po dietní chybě. V současné době se k němu přidala nová centrálně působící antiobezitika – například Mysimba – složením naltrexon a bupropion, tedy kombinace opioidního antagonisty a slabého NDRI (antidepresivum; noradrenalin + dopamin reuptake inhibitor). Lék je účinný (2), snižuje chuť k jídlu svým působením v hypothalamu, ovlivňuje limbický systém odměny, nicméně to vše za cenu možného navození somnolence a celkového útlumu psycho-motoriky. 

Periferně působící antiobezitikum s nutností podkožního podání představují inkretiny (3) – analoga glukagon-like peptidu 1 (liraglutid, obchodní název Saxenda inj. s.c.) GLP-1 je fyziologický regulátor chuti k jídlu a příjmu potravy, ale přesný mechanismus jeho působení není znám, nicméně reguluje metabolické procesy probíhající v zažívacím traktu po jídle, například zvyšuje citlivost tkání k inzulinu. Slibuje úbytek viscerálního tuku (častější problém u mužů), méně pak tuku podkožního (spíše u žen). U některých našich pacientů byl nicméně pozorován efekt opačný – nárůst množství tukové tkáně, pravděpodobně způsobený zvýšenou sekrecí anabolického hormonu inzulinu (srovnejte s diabetiky I. typu před léčbou inzulinem a po ní). 

Probiotika, prebiotika, vláknina

Z doplňků stravy stojí u obezity na prvním místě vláknina čili prebiotika a probiotika. Příjem vlákniny z běžné stravy v posledních staletích výrazně klesl – zatímco v minulosti to mohlo být až 150 g rozpustné vlákniny za den, dnešní výživová doporučení se spokojí s alespoň 30 g na den pro dospělého člověka. Přirozeně se vláknina vyskytuje v ovoci, zelenině a dalších rostlinných surovinách (celozrnné obiloviny, luštěniny, ořechy a semena), její příjem je však při běžné stravě většinou nedostatečný a pro podporu hubnutí potřebujeme její zkonzumované množství za každou cenu navýšit. Vláknina zvětšuje objem tráveniny, tak navozuje dřívější pocit sytosti a usnadňuje (u obézních často problematické) vyprazdňování. Rozpustná vláknina na sebe váže vodu a „bobtná,“ stává se živnou půdou pro střevní mikroflóru. Bakterie (zejména bifidobakterie a laktobacily) produkují signální molekuly butyrát a serotonin a činí tak ze střev hlavní zdroj serotoninu v těle, zvyšují citlivost tkání k inzulinu, zlepšují imunitní dozor nad poškozenými potenciálně maligními buňkami, regulují zažívání a příznivě působí při alergiích a atopii (4). 

Vláknina jako moderní lék bez nežádoucích účinků

Nastíněné mechanismy nás vedou obloukem od doplňků stravy zpět k moderním lékům, protože:
1.    Hladinu signálních molekul podobně jako činnost zdravého střevního mikrobiomu zvyšuje lék Mysimba (serotonin stejně jako noradrenalin a dopamin jsou neurotransmitery v mozku, viz antidepresiva.)
2.    Citlivost tkání k inzulinu podobně jako činnost zdravého střevního mikrobiomu zvyšuje lék Saxenda.
Výše uvedená fakta hovoří pro zvýšení podílu rostlinné stravy v jídelníčku každého z nás a o vhodnosti suplementace probiotik a rozpustné vlákniny zvláště při snaze o úpravu tělesné hmotnosti. Nastíněné mechanismy působení opravňují k zařazení rozpustné vlákniny (a probiotik) do skupiny nutraceutik – tedy přírodních doplňků stravy s léčebným potenciálem. Poznámka na závěr: probiotika by měla být doplňována ve vhodném poměru ideálně stanoveném na základě analýzy podílu zastoupení střevních bakterií u pacienta, protože přílišný nadbytek druhu Laktobacillus acidophilus je spojen s přibýváním na váze a je na místě substituovat s prebiotiky i bifidobakterie (5). Potom se jedná o skutečně individualizovanou terapii ušitou na míru potřebám a stavu pacienta.

 

Autor: MUDr. Tomáš Moučka
Metabolická ambulance FN Motol

 

 

Doplňující a zdrojová literatura

(1) Veronika Baťová, Michael Sláma: OBEZITA (https://is.muni.cz/el/fsps/jaro2019/np2412/prezentace/Obezita.pdf)
(2) Evropská veřejná zprávy o hodnocení přípravku MYSIMBA (https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/mysimba-epar-summary-public_cs.pdf)
(3) Ľubica Cibičková, David Karásek: INKRETINY A LÉČBA OBEZITY GLP-1 INKRETINOVÝMI AGONISTY (https://www.worldmednet.cz/inkretiny-a-lecba-obezity-glp-1-inkretinovymi-agonisty/)
(4) Petr Ryšávka: PROBIOTIKA a VLÁKNINA (https://www.vitalia.cz/clanky/bakterie-ve-strevech-ridi-nase-zivoty-vic-nez-jsme-mysleli/)
[audio/video] (https://radiozurnal.rozhlas.cz/nektere-probioticke-kultury-mohou-zmirnovat-pocity-deprese-tvrdi-mikrobiolog-8153317)
(5) Matthieu Million at a1.: COMPARATIVE META-ANALYSIS OF THE EFFECT OF LACTOBACILLUS SPECIES ON WEIGHT GAIN IN HUMANS AND ANIMALS (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0882401012001106)